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各種様式ダウンロード

 

ダウンロードについて

ダウンロードして頂ける様式は一部「PDF形式」で配信していますので、アドビリーダー等のアプリケーションが必要になります。

Get ADOBE READER こちらからダウンロードできます。

保険医療機関関係

PDF  診療報酬明細書等の取り下げ依頼について(30KB)

PDF  診療報酬明細書等の取り下げ依頼についての記入例(31KB)

PDF  再審査申請について(35KB)

PDF  再審査申請について(柔整)(35KB)

DOC  光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(23KB)

DOC  光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(23KB)

DOC  光ディスク等送付書(16KB)

DOC  電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(21KB)

PDF  診療報酬請求書及び明細書の編綴方法(96KB)

PDF  診療報酬等請求書(医科)(157KB)

PDF  診療報酬等請求書(歯科・調剤)(143KB)

PDF  療養費支給申請書(はり・きゅう)(491KB)

PDF  療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(476KB)

PDF  療養費支給申請書記載方法(399KB)

PDF  療養費支給申請総括票(Ⅱ)(219KB)

PDF  療養費支給申請総括票(Ⅱ)記載方法(346KB)

PDF  風しん抗体検査等費用請求に関するQ&A(526KB)

 

介護保険関係

PDF  介護保険サービス種類表(97KB)

DOC  介護給付費明細書の取り下げ依頼書(32KB)

PDF  介護給付費等の請求及び受領に関する届の記入例(527KB)

PDF  電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求に関する届(275KB)

DOC  縦覧点検過誤申立書(17KB)

 

特定健診関係

PDF  特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書(57KB)

PDF  風しん抗体検査等費用請求に関するQ&A(526KB)

 

出産育児一時金関係

PDF  出産育児一時金専用請求書 (39KB)

PDF  送付書【電子媒体用】(22KB)

PDF  集計票【紙媒体用】(19KB)

PDF  請求取り下げ依頼書(19KB)

 

第三者行為関係

WORD  委任状 市町村等から連合会(22KB)

WORD  委任状 加害者直接請求(22KB)

WORD  委任状 県単 被害者から市町村(17KB)

EXCEL  給付内訳書 県単(19KB)

EXCEL  給付内訳書(21KB)

EXCEL  事故発生状況報告書(自賠責・任意保険)(41KB)

EXCEL  事故発生状況報告書(個人賠償保険等)(23KB)

EXCEL  人身事故証明書入手不能理由書(42KB)

EXCEL  誓約書(17KB)

EXCEL  第三者行為損害賠償求償事務書類の送付について(15KB)

EXCEL  傷病届 (自賠責・任意保険)(99KB)

EXCEL  傷病届 (個人賠償保険等)(83KB)

WORD  同意書 (22KB)