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各種様式ダウンロード

 

ダウンロードについて

ダウンロードして頂ける様式は一部「PDF形式」で配信していますので、アドビリーダー等のアプリケーションが必要になります。

Get ADOBE READER こちらからダウンロードできます。

保険医療機関関係

PDF  診療報酬明細書の取り下げについて(5KB)

PDF  再審査申請について(5KB)

PDF  再審査申請について(柔整)(5KB)

PDF  光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(14KB)

PDF  光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(16KB)

PDF  光ディスク等送付書(6KB)

PDF  電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(22KB)

PDF  診療報酬請求書及び明細書の編綴方法(10KB)

PDF  診療報酬請求書等の取り繕いについて(25KB)

PDF  診療報酬等請求書(医科)(24KB)

PDF  診療報酬等請求書(歯科・調剤)(9KB)

 

介護保険関係

PDF 介護保険サービス種類表(52KB)

DOC 介護給付費明細書の取り下げ依頼書(36KB)

PDF 介護給付費の請求及び受領に関する届けの記載方法(188KB)

PDF 電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求に関する届(358KB)

DOC 縦覧点検過誤申立書(20KB)

 

特定健診関係

PDF  特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書(7KB)

PDF  各種がん検診等請求書(26KB)

 

出産育児一時金関係

PDF  出産育児一時金専用請求書 (52KB)

PDF 送付書【電子媒体用】(32KB)

PDF  集計票【紙媒体用】(34KB)

PDF  請求取り下げ依頼書(37KB)

 

第三者行為(交通事故)関係

WORD  委任状 県単 被害者から市町村(31KB)

WORD  委任状 市町村等から連合会(30KB)

EXCEL  給付内訳書 県単(26KB)

EXCEL  給付内訳書(31KB)

EXCEL  事故発生状況報告書(29KB)

PDF  人身事故証明書入手不能理由書(664KB)

EXCEL  誓約書(24KB)

EXCEL  第三者行為(交通事故)損害賠償求償事務書類の送付について(22KB)

WORD  第三者行為による傷病届(58KB)

EXCEL  念書(45KB)